[진료비 계산서ㆍ 영수증]예시

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2018.6.29>

[진료비 계산서ㆍ영수증 사용 불능]예시 ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2018.6.29>
진료비(약제비) 납입 확인서
환자 성명								주민등록번호
진료ㆍ조제일자 (진료기간)	구분 (입원, 외래)		진료비(약제비) 내역								소득공제 대상액
			총액 (①+②+③)	급여				비급여	환자 부담총액 (②+③)		카드		현금 영수증		현금
				① 공단 부담액		② 환자 부담액		③ 환자 부담액
진료비 계산서ㆍ영수증 으로 사용할 수 없습니다.
계
소득공제 대상액 총계
요양기관 종류		[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원 [ ] 약국ㆍ한국희귀의약품센터
사업자등록번호					상호					전화번호
사업장 소재지										대표자		[인]
년 월 일
※ 「국민건강보험법」 제43조의2 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다.
알림 : 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)